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惠民保可持续发展研究

摘要

通过深入调研惠民保发展模式、产品设计、参保现状、理赔现状,考察各方考量、隐藏风险和潜在价值,本研究报告提出从筹资、支付和数据共享三方面促进惠民保的可持续发展:一是通过完善定价、改进服务、主管部门支持开放职工基本医保个人账户、提升消费者风险保障意识等方面提升健康人群参保率;二是科学划定保障范围,创新支付方式;三是实现数据共享,提升运营效率。

作者

万小龙 ,上海镁信健康科技有限公司政策险事业部总经理。
汤培培 任职于上海镁信健康科技有限公司。
熊笛颖 任职于上海镁信健康科技有限公司。
刘畅 任职于上海镁信健康科技有限公司。
潘佳奇 任职于上海镁信健康科技有限公司。

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惠民保可持续发展研究

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章节目录

  • 前言
  • 一 惠民导向,政商融合共建
    1. (一)由点到面扩容,由浅至深耕耘
      1. 1.由点到面扩容:覆盖城市迅速扩展
      2. 2.由浅至深耕耘:参保比例逐年提升
    2. (二)地方政府心系普惠,标杆城市躬身入局
      1. 1.推进基本医保改革,构建地方保障特色
      2. 2.以城市普惠为初心,尽地方政府之推力
      3. 3.个账活化彰显力度,民众认可积极参与
    3. (三)保险机构挺膺负责,突破传统商保边界
      1. 1.不限投保年龄,破局老年群体保障缺失
      2. 2.不设健康告知破局带病群体保障缺失
      3. 3.激发投保热情凸显广大家庭保障需求
    4. (四)保障内容打磨升级,衔接医保地方定制
      1. 1.走出医保目录框架,开拓医保之外保障
      2. 2.破解带病人群难题,缓解患者就医压力
      3. 3.地方特色需求萌芽,创新责任探索落地
      4. 4.区域定制价格拉开,单城产品多样供给
      5. 5.细化责任迭代调整,创新责任主力吸睛
    5. (五)从群雄逐鹿之沙场,至多方共建之土壤
      1. 1.政府机构定基调、主方向、稳秩序
      2. 2.保险机构建共保、链渠道、聚能量
      3. 3.服务机构广参与、细分工、显优势
  • 二 洞察赔付,定位风险,锚定可持续发展难题
    1. (一)解决百姓难题、兼顾各方利益,才是可持续之根本
    2. (二)定位风险,上线前防患于未然,运营中未雨绸缪
      1. 1.均一保费之难题——年龄结构偏差风险
      2. 2.患者保障之难题——带病体认定偏差风险
      3. 3.赔付预估之难题——长尾和长期理赔风险
      4. 4.保费维稳之难题——参保死亡螺旋风险
      5. 5.积累缓冲之难题——政策推动赔付上升风险
      6. 6.精细管控之难题——缺乏目录抓手风险
      7. 7.趋势预测之难题——快速影响产业链行为风险
    3. 小结
  • 三 把握关键,围绕筹资与支付破局可持续发展难题
    1. (一)筹资可持续,有序增量扩容
      1. 1.产品价格:求普惠而非低价竞争,求稳健而非一成不变
      2. 2.政府支持:筹资支持手段多元化、定位及影响模式清晰化
      3. 3.客户体验:投保理赔体验是基础,潜在健康需求是助力
    2. (二)支付可持续,逐步精细风控
      1. 1.从有到优——清单制责任的合理更新拓面
      2. 2.从无到有——数据支持下的全面清单责任
    3. 小结
  • 四 供给侧持续改革,多方创新融合共筑行业基建
    1. (一)厘清惠民保定位,破解健康险发展迷思
      1. 1.定位补充基本医保,丰富居民医疗保障
      2. 2.更具普惠性,促进百万医疗高端化、全面化升级
      3. 3.更具性价比,促进重疾险功能化、模块化转型
      4. 4.抓住融合机遇,提速健康险基建建设
    2. (二)坚守风险底线,产品设计全面综合考量
      1. 1.坚持底线思维,重点规避四大风险
      2. 2.加强专业思考,多方考量巧衔接
    3. (三)借力惠民保契机,探索商保目录落地机制
      1. 1.明确目录定位、价值,打通产融通道
      2. 2.规范遴选原则、过程,保障患者利益
      3. 3.强化处方审核、监控,避免基金浪费
      4. 4.聚力科技赋能、风控,控制无效支出
    4. (四)聚焦运营痛点,亟须打通医保商保数据壁垒
    5. (五)深化产业融合,多方联动夯实行业基建
      1. 1.TPA公司参与高效推广,助力商保下沉
      2. 2.医药企业参与风险共担,创新支付模式
      3. 3.聚合医疗服务方,打造具竞争力的有感服务
    6. (六)围绕惠民保基建,打造多层次商业健康保障体系
  • 结束语

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