报告目录

• 一 “十三五”期间社会医疗保险监管的制度建设与成效
  1. （一）社会医疗保险监管的制度建设
     1. 1.法律法规的建设
     2. 2.监管体系演变
     3. 3.医疗保险基金监管方式
  2. （二）社会医疗保险监管取得的成效
     1. 1.行政法规不断完善
     2. 2.成立专门机构统领社会医疗保障监管
     3. 3.违规违法查处力度加大
     4. 4.信息化大数据系统初步建立
• 二 “十三五”期间社会医疗保险监管存在的问题
  1. （一）社会医疗保险监管的制度建设存在的问题
     1. 1.法律法规建设方面存在的问题
     2. 2.监管体系建设方面存在的问题
     3. 3.医疗保险基金监管存在的问题
  2. （二）社会医疗保险监管过程发现的问题
     1. 1.全民参保量大与监管人员少的悬殊性差距导致的问题
     2. 2.现代化大数据平台智能监控需求与传统社会医疗保险监管信息系统不发达的矛盾
     3. 3.骗保主体存在团队化、规模化与专业的监管团队力量不足的矛盾
     4. 4.在对医师个人行为的监管方面存在盲区
     5. 5.社会医疗保险制度衔接不到位与整合速度慢之间带来的问题
     6. 6.骗保等新闻频出与宣传力量薄弱之间的矛盾
• 三 “十四五”期间社会医疗保险监管展望与建议
  1. （一）制度建设
     1. 1.医疗保险监管领域的法律法规的顶层设计
     2. 2.搭建医保全过程监管体系
     3. 3.进一步完善信用体系，加强考核奖惩制度建设
     4. 4.完成各项社会医疗保险政策合并和衔接工作
  2. （二）创新监管体制
     1. 1.创建专业化监管队伍
     2. 2.创建监管的宣传机制
     3. 3.创建医保监管中对医师药师监管机制
  3. （三）智能化大数据监管
     1. 1.完成“两试点一示范”医保监管示范区域
     2. 2.服务和经办全部电子化