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多学科视角下中国健康发展前沿 |第四章 第一节 人类学的健康观

作者:和红杜本峰齐亚强张有春张会平

来源:《多学科视角下中国健康发展前沿》

发布时间 2021-06-01 13:49   浏览量 225

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第一节 人类学的健康观

人类学起源于认识并解释人类文化多样性与不同人群体质差异的理论关切。从一开始,它就横跨人文科学、社会科学及自然科学,怀有整体上认识人类的理想,并形成了整体论(holism)的学科视角。人类学的整体论有几层含义:首先是方法论上的整体视角。在研究过程中,人类学家带有一种整体意识与观察方法。比如在探讨吸毒问题时,他们打破对高风险行为(high-risk behavior)进行干预的思路与做法,综合考量行为背后的社会文化及政治经济因素,以发现塑造人类行为的结构性力量。其次是功能主义的角度。人类学认为,一个文化的不同部分是有机整合的,它们在功能上构成一个互相联系的整体,要了解一个社会的医疗体系,需要综合考察其政治、经济、宗教等各个方面,通过了解医学与其他部分之间在功能上的相互联系,来了解该社会的整个文化系统。最后是综合的角度,即人类学综合生物、社会文化、生态、历史等各个角度的内容开展研究。基于研究主题的不同,人类学家会选择不同的整体论视角。

由于疾病及健康既与人的体质、遗传、基因、自然环境等自然—生物因素有关,也与生活习俗、社会环境、政治经济状况等社会文化因素有关,因此人类学的公共健康研究自觉地继承了综合对人的生物与文化进行研究的整体论视角,既考虑疾病与健康问题产生的生态、文化、社会行为、政治经济等因素,也考虑疾病控制过程中的生物、社会与文化因素,以及它们之间的互动关系。总体而言,在探讨健康与疾病问题的过程中,人类学形成了三种理论取向:社会文化视角、生物文化视角与批判视角。根据其提出的疾病与健康决定因素的排序,这几种理论又形成了一个连续统一体,一端关注环境与生态,另一端关注文化信仰与社会关系,中间理论则同时认识到了生物、环境、人类社会与文化所发挥的作用。


一 社会文化视角下的健康观

人类学是起源于西方的一门现代学科,在西方文化背景下成长起来的早期人类学家认可生物医学在解释与应对疾病方面的合法性,认为它是唯一科学理性的医学体系,与文化无关。因此在早期研究中,医学人类学家将生物医学悬置起来,专注于考察在异文化中发现的各种不同的健康观与医疗卫生实践。人类学家将这些观念与实践纳入信仰/文化的范畴,探讨疾病、健康与文化的关系。

在人类学家看来,文化是一个意义体系,是人们认识世界的一个透镜。透过它,人们认识包括健康与疾病在内的外在世界,并指导自己的行为与实践。在各自的历史发展过程中,不同的族群与民族形成了各不相同的健康与疾病观,并在此基础上发展出了相应的医疗卫生实践,形成了各不相同的民族医学(ethnomedicine)。与建立在科学理性基础上的生物医学不同,民族医学对疾病与健康的认识是文化特殊的而非普遍的,在一个文化中异常的身心状况在另一个文化中可能被视为正常,一个文化中的健康状况在另一个文化中也可能被视为疾病。因此,对健康与疾病的考察不仅应该将其放在具体的生态环境与历史语境中,还要放在不同的社会文化整体中加以认识。一个貌似带有普遍性的健康问题,常常会因时空的改变而呈现不同的样貌。

以肥胖为例,20世纪五六十年代的国际健康运动中,按照西方人的健康标准,很多非洲妇女超重,为此西方卫生专家在南非德班(Durban)开展了一项应对肥胖症的宣传教育项目。在一幅宣传画上画了一台轮胎压瘪的、破旧的超重汽车,旁边站着一位笨重的非洲妇女,标题是英文“二者都承重过量”。专家测验懂英语的非洲妇女对这幅画的理解,她们的回答是:“这幅画描绘了一位富有的妇女和她满载财物的汽车。这个妇女很胖,她也一定很幸福。”肥胖在非洲文化中意味着财富、威望与幸福,而瘦弱是不幸、贫穷的标志。显然,西方卫生专家在开展项目时严重忽视了肥胖的意义的跨文化差异性。

在跨文化语境中,这样的情况非常普遍。比如在中国东北鄂伦春、鄂温克、蒙古族等地区和美洲印第安人中,萨满巫师既是地方性知识(local knowledge)的持有者,也是这里的医师,他们借助药物、大麻等迷幻药物进入一种异常的精神状态中,通过与神灵沟通探知病人的病因并治疗疾病。但在西方精神医学看来,这些声称能够见他人所不能见、闻他人所不能闻的巫师是精神病患者,他们在当地被视为具有超自然能力证明的幻视、幻听能力,恰恰是其精神病症的表现。再比如,中医用阴阳五行的平衡与否来解释一个人的健康状况,这与生物医学的物质还原与机械唯物论完全不同,也导致两种医学不同的疾病分类体系与应对机制。中医通过望闻问切诊断出的肾虚、肝火旺之类的疾病,在生物医学体系中是不存在,因此也是不科学的。

早期,人类学家认为非西方社会所持有的民族医学是非科学的,其疾病认知与医疗卫生体系也属于文化范畴,是一种对疾病的文化建构,它们只能起到安慰剂的作用,只有生物医学才是唯一科学的医学。20世纪80年代,一些人类学家开始把生物医学明确界定为一种社会文化体系和历史文化建构加以探讨。他们考察生物医学背后的一元论基督教神学与身心二分的哲学基础,生物医学对人体的机器类比,对于病毒、细菌与人体关系的战争隐喻,以及生物医学通过自然与文化的二分法将疾病神秘化的实践,等等。以神秘化为例,生物医学将自然事实与社会事实完全分离开来,并将疾病归于自然事实,认为它是存在于个体身体内的一个自然过程或物质实体。通过把身体经验置于自然领域,生物医学不仅隐藏了疾病的社会根源,也隐藏了疾病体验的社会根基。比如,分娩与临终过程被医学从社会场景中孤立出来,并通过技术处理,使人们无法照顾自己,也无法互相照顾。由贫困引起的饥饿被作为“营养不良”的病症加以医治,掩盖了饥饿产生的社会经济根源。在巴西,女性因家务负担过重而表现出愤怒情绪的现象被作为“经前综合征”加以处理,掩盖了社会性别的不平等与家庭矛盾,等等。通过神秘化与医学化,生物医学用一种貌似价值中立的语言描述疾病与健康问题,把根源于人类关系中的一些社会苦难(social suffering)界定为疾病,并置于医学的控制之下,使它们成为自然的一部分,把政治问题转化为医学问题,掩盖了其背后的社会问题。

因此,包括生物医学在内的任何医学都是一种文化体系,它们对疾病与健康进行了不同的界定与文化建构,决定了哪些是需要专门处理的健康问题,而这些问题并不具有跨文化的一致性。


二 生物文化视角下的健康观

20世纪六七十年代,一些医学人类学家吸收来自进化生物学尤其是生态学的概念与理论框架,考察健康、环境与人类文化三者之间的动态关系,提出物理环境及人类对环境的适应是疾病与治疗决定因素的观点,形成了人类学对健康问题的生物文化视角。该视角涉及进化生物学、遗传学、营养学、生态学及文化适应等议题的研究,其中“适应”(adaptation)是其核心概念。

生态学是生物学的一个分支,是研究生物有机体与环境之间互动关系的学科。生态学认为,任何生物体都需要在其生存环境中找到食物,且不能破坏自己的食物来源及繁殖手段。当物种之间开始通过能量交换互相依赖时,它们之间就形成了一个食物链与生态系统。该系统通过物种之间的相互依赖与互动得以维系,系统内各生物体的共同目标是保持内部平衡,使不同物种都能够生存繁衍。

从绝对意义的生态学观点来看,疾病作为一个独立概念是有问题的。人类与其他物种,包括那些能够引起人类疾病的物种生活在一个环境中,其中一个物种的营养源可能正是另一物种的致病因子,而一个物种的生境可能意味着疾病侵入另一个物种的空间,比如一些钩虫、蛔虫的生存环境就是包括人在内的生物体的肠道。因此,不存在对任何物种而言都中立的“疾病”概念。医学人类学引入生态观点后赋予人类以特权,认为健康是指人群处于适应性平衡的状态,而疾病则指他们处于适应上不利地位的状态。在这一点上,医学人类学的生物文化视角与生态学的观点不同,它并没有赋予所有物种以同等的地位,而是吸收来自进化生物学与生态学等相关学科的知识,采用生物医学的疾病诊断与分类体系以及环境模式,研究人类群体的疾病与健康。

生物医学认为,疾病病因大致有以下几种:遗传、营养、环境、医源、传染与心理因素等,疾病就是这些因素引起的身体结构或功能的异常,是病理的表达。病理学则是用科学方法对疾病的研究,人们通过一系列具体的征兆与病症或者指标诊断测量,来确定一个人有没有疾病。生物医学有标准的疾病分类系统,它们将诊断指标、临床发现与病人的症状联系起来,倡导医学实践的标准化。

持生物文化视角的医学人类学家承袭了生物医学的病因学解释与疾病诊断分类体系,但对于什么是疾病却有着与生物医学不同的认识。从生态学的观点来看,疾病不是单独存在的一个实体,而是由宿主与病原体或“病菌”互动所引发的一个过程,是宿主与潜在病原体关系的一种可能后果。由于细菌学与病菌理论的进展,人们已经认识到,感染病菌是疾病发生的必要条件而非充分条件,一个健康的人经常携带着很多不同的病毒与细菌,但它们并不是病原体。由于受人体免疫系统的抑制,它们不一定引发疾病。只有当人的免疫系统无法与病原体再生产的步调保持一致时,这些病菌才会引起适应不良的状况,导致疾病发生。

综上所述,从生物文化视角来看,生态环境及人类对环境的适应是疾病及其治疗的决定性因素。该视角有两个基本的理论观点:第一,健康不是没有疾病,而是与环境相关或由适应来界定的。健康是人类成功适应环境的表现,生病则表明没有很好地适应环境,处于适应不良的状态。由于环境处于持续的变动之中,因此健康与疾病也是一种动态过程。在这一模式中,这种适应不良在群体层面最常见的后果是宿主与病原体之间的互相适应,这是一种动态的张力关系,其间宿主的变化会引起病原体相应的变化,比如,人们使用抗生素会引起病原体的耐抗生素性的进化。在极端情况下,病原体会完全破坏宿主的免疫系统,导致其伤残或死亡。第二,西方生物医学的疾病分类与认知具有普遍性的意义,可以对各种疾病进行跨时空的比较。因此,它不是根据人们的体验与认知,不是根据民族医学的病因学进行解释,而是根据生物医学来界定疾病与健康的。

就适应而言,人类与其他生物的不同之处在于:人类对生态环境的适应不只是生物性的,还借助了文化设计。作为人类进化的一种适应机制与发明,文化不仅包括生产生活工具,还包括获取食物与耕作的技术,以及语言、抽象思维、宗教、艺术等内容,它极大地影响着人类群体的疾病与死亡模式。这是因为,首先,文化塑造了与饮食、活动方式、用水、性实践等相关的行为,这些行为使一个群体的成员易于感染某些疾病。其次,人们通过文化积极改变自然环境,而这也会影响到他们的健康。考古资料与历史记载清楚地表明,人类活动引起的环境变化对于疾病的发生具有深远的影响,这种影响既可能是积极的也可能是消极的。尽管通过基因与文化,人类形成了二元遗传系统,但目前文化已成为人类适应包括疾病在内的环境威胁的一种主要机制,其中民族医学是人类适应环境的文化机制中最显著的部分,它反映了人类在面临适应障碍时做出主动干预的努力。

1979年,麦克尔罗伊与汤森编写了题为《生态学视角下的医学人类学》的教科书,使生物文化适应的视角成为医学人类学的一种理论范式,该范式使用“医学生态学”的标签与进化生物学框架,把疾病视为对人类健康的环境威胁之一,认为在人类与文化演化的过程中,这些威胁作为自然选择的力量起着重要作用。它根据病原体、环境与人群之间的互动关系,建立了一个生态与健康的运作模式。

生态与健康的运作模式把影响人类的环境大体分为三部分:物理环境/非生物环境、生物环境以及文化环境。这三个部分是互相依赖、互相影响的互动关系,其中一个部分的改变会引发另一部分的改变,这就是生态系统模式。而这种改变也可能导致一定的不平衡,从而引起紧张与疾病。比如,气候的变化可能使食物供应急剧减少,引起营养不良;大型水利工程建设会导致血吸虫病的流行;掌握政治与经济权力的群体会施加影响,使脆弱人群的处境进一步恶化;等等。

生态与健康的运作模式建立在有关健康与疾病生态的特定前提之上。首先,疾病的病因不是单一的。直接的、临床发现的导致疾病的因素或许是一种病毒,缺乏维生素,或者肠道寄生虫,但疾病本身最终由一系列与生态系统失衡相关的因素引起。比如,人体内有艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)并不意味一个人就患有艾滋病,只有艾滋病病毒载量超过一定限度,破坏了人体的免疫系统,才会导致各种并发症,发展为艾滋病。其次,健康与疾病状况在一系列物理的、生物的与文化的系统中不断发展变化,而这些系统也相互影响。最后,环境既包括人们生活与工作的物理场所,如土壤、空气、水等,也包括文化建构的环境,比如街道与建筑、农场与花园、贫民区与牧场等。而且,人们还创造并生活在社会与心理环境中,他们对物理环境及自身角色的认识受到他们的文化价值观及世界观的影响。由此看来,生态模式不仅把环境与健康联系在一起,而且充分考虑到了人类行为对环境的影响。

由于环境处于不断的变动之中,所以适应不是一种终极的主状态或生态学意义上的平衡状态,而是一个动态的过程,是人群为了能够在特定环境中生存而做出的持续改变。生物文化视角以适应为研究疾病与健康问题的出发点,以人群为“适应的单位”进行分析,其核心是用血压、胆固醇等生物学指标评估各种因素对人群健康的影响,研究的最终目的是要表明处于不同环境、文化与社会中的人群如何应对疾病,应对限制其健康与生活质量的因素。

在生物文化视角下,生物变量既可以被作为自变量(原因),也可以被作为因变量(结果),因此,它不是生物或生态决定论而是互动论的观点。就文化与生态环境的关系而言,作为一种适应机制的文化在环境或疾病面前不是完全被动的,人类的文化活动能够极大地改变外部环境,进而对人类适应提出新的要求,而环境也在一定程度上限制了文化发明及人类行为的范围。就文化与疾病的关系而言,一方面,文化是一种适应机制,由疾病决定。比如,一个族群的医疗体系由该群体所面临的健康与疾病问题决定。另一方面,文化自身可能是非适应性的,是疾病或健康问题得以产生的根源。因此在适应环境的过程中,虽然具有存在价值的生物与文化特质往往能够被选择并保留下来,但并非所有文化特质都具有适应性。生物文化视角所倡导的,是对这些特质在特定环境中的生物适应性进行研究。


三 健康问题的批判视角

20世纪80年代以来,对健康及疾病问题进行政治经济学分析成为医学人类学领域一种突出的理论倾向,被称为政治经济医学人类学(political economic medical anthropology)或批判医学人类学(critical medical anthropology)。与社会文化视角关注疾病与治疗的社会文化建构与应对,以及生物文化视角强调环境的健康影响及人类对环境的适应不同,批判视角是把健康问题放在模塑人际关系、塑造社会行为、决定群体经历、重组地方生态,以及确定文化意义的政治经济力量的背景中加以考察,认为经济组织与权力关系才是左右人们的健康、疾病与治疗的主要力量。批判取向的研究从全球政治经济,国家的政治与阶级结构,制度层面的卫生保健,社区层面的民间信仰与行动,个体的病患经历、行为、意义,以及生理学与环境因素相互作用的角度认识与健康、疾病及治疗相关的问题,并提出应对策略。

在生物医学看来,所谓健康就是没有疾病,而疾病则是人体的某一部分结构或功能的异常状况,是病理的表达。人们可以通过具体的征兆、病症或者诊断检测确定一个人是否生病。因此,疾病可以被简化为细胞、分子、器官、系统等物质层面的故障,它独立于病人,更与社会无关。1989年,世界卫生组织将健康定义为身体、精神与社会方面的完好状态,以及良好的适应能力,而不仅仅是没有疾病或衰弱的状况。而从批判视角来看,阻碍人们达成健康状况的因素主要包括社会地位的不平等,经济水平、性别、种族、职业等的差异,以及结构性暴力,而健康则可以使人拥有获得及控制基本的物质与非物质资源的机会,以把生活保持并提升到一个较高的满意度上。该视角认为,资本主义的经济力量不仅在国际与国家层面,而且在地方语境(local context)与地方关系中发挥作用,它导致了疾病与治疗的社会分配的不均衡。因此,健康本质上是一个政治问题,而斗争是获得健康的关键。

批判视角对社会文化取向的研究提出了批评。它认为后者把疾病与健康视为一种文化理解,脱离了疾病产生的政治经济与历史背景,掩盖了政治地位、经济状况、职业、营养水平等与疾病的关系。事实上,疾病不仅是病原体与生理失调的结果,政治经济状况更能决定一个人会得什么病,以及能不能得到治疗。因此,阻碍人体健康的结构因素既有饮食习俗、宗教信仰、生计方式等社会文化方面的,也有社会地位、经济水平、性别、职业等政治经济方面的。在当今社会,政治经济力量导致了疾病与医疗资源在地区、国家及全球层面的不均衡分配,这使健康本质上成为一个政治问题。

可见,批判视角是高度政治化的。它不仅把权力作为与健康相关的研究、政策与项目中的基本变量,强调阶级/阶层、种族/民族以及性别不平等在决定人们的生活状况与工作环境、疾病与健康,以及医疗保健服务的可获得性方面的重要性,而且强调通过政治斗争获得健康。


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