社会科学文献出版社 2022-12出版
中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）
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随着医保制度改革不断深化，医保基金监管的法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围等都有了很大提升。党的二十大提出健全社保基金保值增值和安全监管体系，面对医药卫生服务供给侧与需求侧多重变革所带来的诸多新挑战，加快健全基金监管体制机制意义重大。
本书是在国家医保局基金监管司的指导下，由业界专家、学者聚力形成的智慧结晶，围绕医保基金监管制度体系改革相关政策和热点、难点问题，包括规范行政执法与经办稽核、强化智能监管与信用管理、打击过度医疗与团伙欺诈、加强药耗使用与手术收费管理等方面，既从技术、政策、管理等不同角度，对医保基金监管工作进展情况和发展趋势进行深入剖析并提出理性建议，又以覆盖基金监管全流程、全领域的系列实践案例，为各级监管部门和医院医保管理提供丰富的借鉴经验，值得广泛阅读参考。
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内容介绍
参考文献
图书详情
ISBN:978-7-5228-1101-7总页码:428
字数: 442千字装帧:精装
内容简介
本书是以“建设更高水平的法治医保”为主题，围绕“加快推进医疗保障基金监管制度体系改革”进行谋篇布局，共设置总报告、分报告、专题报告、地方探索、医院医保管理和附录6个部分，全面、系统、深入地报告了我国医保基金监管法治建设、制度建设、机制建设、队伍建设、能力建设等方面的工作现状、存在的主要问题与挑战，并据此提出应对策略及建议。
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图书摘要
该书是“医保基金监管蓝皮书”系列的第二册，以“建设更高水平的法治医保”为主题，围绕“加快推进医疗保障基金监管制度体系改革”进行谋篇布局，共设置总报告、分报告、专题报告、地方探索、医院医保管理和附录6个部分。全面、系统、深入地报告了我国医保基金监管法治建设、制度建设、机制建设、队伍建设、能力建设等方面的工作现状、存在的主要问题与挑战，并据此提出应对策略及建议。
“总报告”作为本书的核心及统领，全面介绍了2021年医保基金监管工作所取得的进展和成效，从目前的形势来看，基金监管的法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围等都得到很大提升，跨部门综合监管新格局初步形成，具有中国特色的“行、纪、刑”三位一体的监管体制机制基本建成。“总报告”还系统地总结了全国各地在工作实践中所积累的经验，并对新形势下基金监管面临的机遇和挑战进行了前瞻性分析和展望。
“分报告”对总报告中的重点内容进行延伸，紧紧围绕提高医保基金监管法治化规范化水平、深化医保基金监管制度保障体系改革、提升医保基金监管队伍建设与监管能力、总结推广“两试点一示范”成熟经验和打击医疗保障领域欺诈骗保专项行动5个方面做深度研判分析。
“专题报告”首次针对医保基金监管领域的痛点、难点问题，如过度医疗行为认定及监管、紧密型医疗联合体监管、团伙欺诈骗保、DRG支付方式下监管、长护险监管等，聚焦新技术应用和新工具开发，提出破解方案。
“地方探索”和“医院医保管理”从100多篇来稿中精心选出，各9篇文章。“地方探索”部分重点介绍了基层医保基金监管改革成效和创新经验，包括了省、市、县不同的层级以及不同的探索方向，体现一定的广泛性和全面性。文稿以丰富案例为支撑，实践与理论相结合，对医保基金监管工作具有较高的参考价值。“医院医保管理”从监管主体的视角，深入讨论了拥抱改革、积极应对、主动转变，做好新形势下医院医保管理的实践经验，有利于促进医疗健康事业长远发展。
最后为附录，收录了2021年医疗保障基金监管相关数据、国家医疗保障局公开通报的欺诈骗保典型案件集和医疗保障基本监管相关政策法规汇编。
关键词：医保基金 法治建设 综合监管 智能监控系统
“总报告”作为本书的核心及统领，全面介绍了2021年医保基金监管工作所取得的进展和成效，从目前的形势来看，基金监管的法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围等都得到很大提升，跨部门综合监管新格局初步形成，具有中国特色的“行、纪、刑”三位一体的监管体制机制基本建成。“总报告”还系统地总结了全国各地在工作实践中所积累的经验，并对新形势下基金监管面临的机遇和挑战进行了前瞻性分析和展望。
“分报告”对总报告中的重点内容进行延伸，紧紧围绕提高医保基金监管法治化规范化水平、深化医保基金监管制度保障体系改革、提升医保基金监管队伍建设与监管能力、总结推广“两试点一示范”成熟经验和打击医疗保障领域欺诈骗保专项行动5个方面做深度研判分析。
“专题报告”首次针对医保基金监管领域的痛点、难点问题，如过度医疗行为认定及监管、紧密型医疗联合体监管、团伙欺诈骗保、DRG支付方式下监管、长护险监管等，聚焦新技术应用和新工具开发，提出破解方案。
“地方探索”和“医院医保管理”从100多篇来稿中精心选出，各9篇文章。“地方探索”部分重点介绍了基层医保基金监管改革成效和创新经验，包括了省、市、县不同的层级以及不同的探索方向，体现一定的广泛性和全面性。文稿以丰富案例为支撑，实践与理论相结合，对医保基金监管工作具有较高的参考价值。“医院医保管理”从监管主体的视角，深入讨论了拥抱改革、积极应对、主动转变，做好新形势下医院医保管理的实践经验，有利于促进医疗健康事业长远发展。
最后为附录，收录了2021年医疗保障基金监管相关数据、国家医疗保障局公开通报的欺诈骗保典型案件集和医疗保障基本监管相关政策法规汇编。
关键词：医保基金 法治建设 综合监管 智能监控系统
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Ⅰ 总报告
12021年度中国医疗保障基金监督管理发展报告 应亚珍 郝春鹏／001
Ⅱ 分报告
2加强新形势下医保基金监管行政执法规范化建设的难点及路径探究 王前虎 何桑 黄学俊 程炫／021
3医疗保障基金监管制度体系改革探析 郑树忠 梁鸿 高臻耀 赵德余／032
4医保基金监管队伍建设与监管能力提升调研分析 王震 李民 康蕊／044
5医保基金监管“两试点一示范”工作做法与启示 严娟 申曙光 应亚珍 王震／059
6打击医疗保障领域欺诈骗保专项行动实践分析 明延飞 康琳 田梦／074
Ⅲ 专题报告
7过度医疗行为认定和医保监管规则研究 黄蛟灵 龚忆莼 耿韬／087
8紧密型医疗联合体模式下的医保基金监管实践分析 王俊 刘怡均 王宇浩／118
9基于AI大数据的医保反团伙欺诈探索与实践 赵瑞辉 欧阳逸 多慧娟 郑冶枫／127
10基于疾病诊疗路径智识库的医保基金监管体系研究与应用 张波 罗瑶 吴钒 贺可／139
11大数据在医保基金监管中的应用、问题及对策研究 蔡呈曦 王琦 董薰／151
12运用强化学习技术提升病历质量的实践探索 周禹同／161
13长护险智能化监管体系建设的探索与实践 林喆 尹良海 张宁宁 黄莹丽／172
Ⅳ 地方探索
14北京西城打造医保基金综合监管模式的实践与思考 张博威／185
15内蒙古自治区关于医疗保障基金监管长效机制建设的实践与思考 金满义／194
16上海市闵行区行刑衔接助力打击欺诈骗保的创新实践 李强／205
17上海市宝山区基于大数据的长护险居家护理服务精细化监管路径研究 周裕红 彭菊芳 陈彦汝／213
18江苏省如皋市行政执法与经办稽核在医保基金监管中融合发展的探索与建议 焦晓斌 叶伟锋 周小宏／222
19江苏省句容市医保定点零售药店监管实践与建议 邹玲红／232
20浙江省湖州市创新医保基金监管方式的探索与思考 郁文伟／241
21浙江省义乌市组建医保基金第三方监管中心的探索实践 朱明亮／250
22山东省东营市医保基金监管信用体系建设实践分析 许建仁／258
Ⅴ 医院医保管理
23信息化建设赋能医院医保精细化管理
——以江苏省人民医院为例 丁海霞 占伊扬 万彬 张阳／270
24以加强内部监管规范医保基金使用的探索成效
——以南京医科大学附属泰州人民医院为例 黄秀芹 刘静 周杰华 纪门／279
25HRP/SPD/HIS三库联动促进耗材精细化管理的实践研究
——以苏州大学附属第二医院为例 周倩 张思源 汪一帆／289
26DRG付费改革下医院医保管理实践
——以徐州矿务集团总医院为例 孙良仁 尹楠楠 曹贞国／299
27基于数智驱动的诊疗全过程监管在医院医保管理中的应用
——以金华市中心医院为例 黄艳红 郭佳奕 张红怡／308
28关于加强县域医共体医保行业自律助推医保监管的实践
——以浙江德清县武康健保集团为例 宋生来 吴政军 唐利军 胡晓彦／319
29基于医保精细化管理的手术收费闭环管理的实践
——以东阳市人民医院为例 蔡远楚 王凌 方羚／329
30智能监控系统建设提升医院医保管理水平的实践
——以潍坊市第二人民医院为例 王新玲 张丽伟 郝长城／337
31基于规范诊疗审核中心引导临床规范诊疗的探索与实践
——以淄博市中心医院为例 张秀芳 徐晓卿 赵悦／347
Ⅵ 附录
32附录12021年医疗保障基金监管相关数据／356
33附录2国家医疗保障局公开通报欺诈骗取医保基金典型案件集／368
34附录3医疗保障基金监管相关政策法规汇编／393
12021年度中国医疗保障基金监督管理发展报告 应亚珍 郝春鹏／001
Ⅱ 分报告
2加强新形势下医保基金监管行政执法规范化建设的难点及路径探究 王前虎 何桑 黄学俊 程炫／021
3医疗保障基金监管制度体系改革探析 郑树忠 梁鸿 高臻耀 赵德余／032
4医保基金监管队伍建设与监管能力提升调研分析 王震 李民 康蕊／044
5医保基金监管“两试点一示范”工作做法与启示 严娟 申曙光 应亚珍 王震／059
6打击医疗保障领域欺诈骗保专项行动实践分析 明延飞 康琳 田梦／074
Ⅲ 专题报告
7过度医疗行为认定和医保监管规则研究 黄蛟灵 龚忆莼 耿韬／087
8紧密型医疗联合体模式下的医保基金监管实践分析 王俊 刘怡均 王宇浩／118
9基于AI大数据的医保反团伙欺诈探索与实践 赵瑞辉 欧阳逸 多慧娟 郑冶枫／127
10基于疾病诊疗路径智识库的医保基金监管体系研究与应用 张波 罗瑶 吴钒 贺可／139
11大数据在医保基金监管中的应用、问题及对策研究 蔡呈曦 王琦 董薰／151
12运用强化学习技术提升病历质量的实践探索 周禹同／161
13长护险智能化监管体系建设的探索与实践 林喆 尹良海 张宁宁 黄莹丽／172
Ⅳ 地方探索
14北京西城打造医保基金综合监管模式的实践与思考 张博威／185
15内蒙古自治区关于医疗保障基金监管长效机制建设的实践与思考 金满义／194
16上海市闵行区行刑衔接助力打击欺诈骗保的创新实践 李强／205
17上海市宝山区基于大数据的长护险居家护理服务精细化监管路径研究 周裕红 彭菊芳 陈彦汝／213
18江苏省如皋市行政执法与经办稽核在医保基金监管中融合发展的探索与建议 焦晓斌 叶伟锋 周小宏／222
19江苏省句容市医保定点零售药店监管实践与建议 邹玲红／232
20浙江省湖州市创新医保基金监管方式的探索与思考 郁文伟／241
21浙江省义乌市组建医保基金第三方监管中心的探索实践 朱明亮／250
22山东省东营市医保基金监管信用体系建设实践分析 许建仁／258
Ⅴ 医院医保管理
23信息化建设赋能医院医保精细化管理
——以江苏省人民医院为例 丁海霞 占伊扬 万彬 张阳／270
24以加强内部监管规范医保基金使用的探索成效
——以南京医科大学附属泰州人民医院为例 黄秀芹 刘静 周杰华 纪门／279
25HRP/SPD/HIS三库联动促进耗材精细化管理的实践研究
——以苏州大学附属第二医院为例 周倩 张思源 汪一帆／289
26DRG付费改革下医院医保管理实践
——以徐州矿务集团总医院为例 孙良仁 尹楠楠 曹贞国／299
27基于数智驱动的诊疗全过程监管在医院医保管理中的应用
——以金华市中心医院为例 黄艳红 郭佳奕 张红怡／308
28关于加强县域医共体医保行业自律助推医保监管的实践
——以浙江德清县武康健保集团为例 宋生来 吴政军 唐利军 胡晓彦／319
29基于医保精细化管理的手术收费闭环管理的实践
——以东阳市人民医院为例 蔡远楚 王凌 方羚／329
30智能监控系统建设提升医院医保管理水平的实践
——以潍坊市第二人民医院为例 王新玲 张丽伟 郝长城／337
31基于规范诊疗审核中心引导临床规范诊疗的探索与实践
——以淄博市中心医院为例 张秀芳 徐晓卿 赵悦／347
Ⅵ 附录
32附录12021年医疗保障基金监管相关数据／356
33附录2国家医疗保障局公开通报欺诈骗取医保基金典型案件集／368
34附录3医疗保障基金监管相关政策法规汇编／393
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作者
《中国医疗保险》杂志社成立于2008年09月01日，注册地位于北京市西城区阜成门外大街22号1幢14层1401-18号，法定代表人为郝春鹏。经营范围包括期刊出版（国务院新闻出版行政部门批文有效期至2023年12月31日）；编辑服务；数据处理；组织文化艺术交流活动（不含演出）；会议及展览服务；市场调查；医学研究与实验发展；经济贸易咨询。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）
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