报告目录

• 一 医疗保险支付方式的作用与改革历程
  1. （一）医疗保险支付方式的作用
     1. 1.调整医疗资源配置
     2. 2.控制医疗保险支出过快增长
     3. 3.规范医疗服务行为
     4. 4.推动“新医改”进程
  2. （二）我国医保支付方式改革历程
     1. 1.初步探索阶段：差额补助和定项补助
     2. 2.转轨发展：定额包干与预算包干
     3. 3.重大转折：初步探索从后付制转向预付制
     4. 4.深化改革：由单一支付方式向复合多元支付方式发展
• 二 我国医疗保险支付方式的改革现状
  1. （一）医保支付方式改革的总体情况
  2. （二）按病种付费逐步走向精细化
     1. 1.按病种付费的基本支付机制：按单病种付费
     2. 2.从单病种到诊断相关组：按诊断相关分组（DRGs）付费机制
     3. 3.科学确定费用支付标准：按病种分值付费机制
  3. （三）两病特殊门诊纳入医保统筹基金支付
• 三 总额预付制下的按病种分值付费改革：以广东省为例
  1. （一）广东省按病种分值付费的改革历程
  2. （二）广东省按病种分值付费举例：珠海市付费方式改革
• 四 按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革：以沈阳市为例
  1. （一）沈阳市推进DRGs付费方式的改革路径
     1. 1.设置DRGs付费医保管理目标
     2. 2.加强病案首页质量管理
     3. 3.统一全市定点医院上传的结算编码及病案编码版本
     4. 4.基于DRGs付费完善基础管理
     5. 5.沈阳市DRGs付费作用机制
  2. （二）沈阳市DRGs付费方式改革的成效
     1. 1.提高医保基金的配置效率，发挥医保“保大病”功能
     2. 2.提高了医疗机构技术水平和管理水平，降低了不必要医疗成本
  3. （三）沈阳市医保支付方式的实践经验
     1. 1.加强对DRGs管理人员的培训力度，提高管理人员的整体能力
     2. 2.建立与DRGs付费支付方式相配套的法制化保障
     3. 3.进一步完善DRGs付费管理制度，健全试点工作预警机制
     4. 4.对重症住院总量进行监测
     5. 5.强化对医疗质量的监督评估机制
• 五 按病种分值付费方式下医疗机构的改革：以广东省人民医院为例
  1. （一）按病种分值付费下医院的工作开展情况
     1. 1.事前数据测算
     2. 2.开展全院及各科室政策宣传，重视医务人员培训
     3. 3.积极参与医保支付政策制订
     4. 4.构建内部信息系统和数据分析系统，实现精细化管理
  2. （二）医保支付方式改革背景下公立医院的应对策略
     1. 1.建立专门的医保支付方式改革管理工作小组
     2. 2.开展医保支付方式改革的培训工作
     3. 3.改革管理模式，提高管理水平
     4. 4.改革绩效考核体系
     5. 5.加强医院精细化管理
• 六 我国医保支付方式改革的主要问题与关键对策
  1. （一）当前医保支付方式改革的主要问题与难点
     1. 1.医保支付方式改革联动不足
     2. 2.按病种分值付费实际操作中的问题与困难
     3. 3.医疗机构等级系数的确定存在争议
     4. 4.DRGs付费方式改革存在的问题与难题
  2. （二）进一步深化医保支付方式改革的关键对策
     1. 1.实施分类改革，建立相对统一的复合型支付体系
     2. 2.实行总额控制，建立科学的预算管理机制
     3. 3.强化医保与医疗机构的协商谈判机制
     4. 4.引入社会力量，促进医保基金监管的智能化、精细化
     5. 5.重视整体规划，以支付方式促进医改持续深化